Troubles du langage oral

Situation 1.

Vers paques de la première année de maternelle, monsieur et madame J. obtempèrent à la propo¬sition de l'institutrice qui a remarqué que son charmant élève, bien que très intéressé par les activités scolaires, parle peu et s'exprime avec maladresse. Il déforme les mots (parler bébé), selon le principe de la facilitation, mais les emploie toujours de manière très adaptée. Le médecin de famille consulté dans un premier temps, avant qu'il ne dirige l'enfant et ses parents sur son correspondant pédopsychiatre avait demandé un audiogramme afin d'éliminer un déficit auditif. Il s'avère que l'enfant" entend bien. Sa compréhension semble excellente et Alain n'a aucune anomalie repérable dans son comportement.

Situation 2.

Antoine réside dans un département limitrophe de la région parisienne, dans une zone très rurale. Il est suivi par une orthophoniste depuis deux ans, dès la grande section de maternelle. Il y avait été adressé à l'époque sur les conseils de son médecin généraliste après que ses parents se furent ouverts auprès du praticien de leur étonnement face aux difficultés d'expression de leur fils. Dans les premiers temps de là rééducation, l'orthophoniste pensait à un simple retard de parole mais la lenteur de l'évolution chez cet enfant coopérant, intelligent, sensible et qui a bénéficié de la compétence de son institutrice de CP commence à l'étonner. En outre, le CE 1 se déroule difficilement, l'instituteur d'Antoine n'a pas la patience de sa collè¬gue de l'an passé' et trouve peu gratifiant cet élève qui risque de ne pas savoir lire à la fin de l'année scolaire. Perplexe, l'orthophoniste dirige Antoine et ses parents sur une consultation hospitalo-universitaire pédopsychiatrique, spéciali¬sée dans les problèmes de langage et explique dans sa lettre qu'elle craint une dysphasie, Elle aimerait avoir un avis et des conseils de rééducation adaptés à la situation d'Antoine.




Situation3.

Martine n'a marché qu'à l'âge de vingt-six mois. Elle est assez maladroite sur le plan moteur. À trois ans, elle ne connaissait que quelques mots¬. Elle est de tempérament placide et fait preuve de peu d'initiative pour jouer. La maîtrise sphinctérienne n'est pas acquise. C'est d'ailleurs pour cette raison essentielle que monsieur et madame A. viennent consulter car Martine ne peut pas être acceptée à l'école maternelle puisqu'elle n'est pas (propre), selon la formule usuelle. Accessoirement, ils signalent que Martine parle peu. Dans les antécédents, on retrouve un petit poids de naissance (2100 g) alors que l'enfant est né à terme. Enfin, les parents de Martine, à l'aspect physique dégradé et vieilli, alors qu'ils sont âgés d'à peine plus de trente ans, sont alcooliques.

Situation4.

Sylvain bégaie fortement depuis deux ans. Déjà lors de l'installation du langage, ses parents trouvaient qu'il avait tendance à buter sur certains mots. Jusqu'ici, Sylvain ne s'en plaignait pas mais depuis son entrée en CP, il souffre des moqueries de ses copains. Hormis ce problème, Sylvain n'a pas de difficultés particulières, son développement psychologique est très satisfaisant. Il ne présente pas d'antécédents pathologiques particuliers. Sylvain est apprécié de son entourage pour sa gentillesse et sa bonhomie. Lorsqu'il consulte, il est à la fin du deuxième semestre du CP et il sait pratiquement lire, ce qui lui permet de satisfaire une curiosité intellectuelle insatiable.


Commentaires cliniques.

Généralités.

Les troubles du langage, s'expriment de façon, extrêmement variée. Ils peuvent être aussi bien secondaires à des pathologies psychiatriques (retard mental, autisme) ou sensorielles (surdité) que primaires, c'est-à-dire représentant un trouble du langage spécifique non relié à un trouble mental.
Il peut, s'agir également d'un manque de stimulation pouvant aller jusqu'aux graves carences socio affective, où le problème du langage s'accompagne souvent d'autres lignes, pathologiques.


1- Les troubles du langage oral secondaires à une pathologie psychiatrique ou sensorielle.

a- L'autisme

C'est une pathologie qui peut s'exprimer de manière très variable. L'expression linguistique peut aller du mutisme à un langage élaboré en passant par toutes sortes d'anomalies. Certaines sont assez caractéristiques, comme l'écholalie (répétition immédiate des mots et des phrases qui viennent d'être prononcés) ou l'emploi de (mots-valises) qui- consistent à 'charger un mot de sens multiples. Même si de nombreux enfants autistes réussissent à s'exprimer de manière satisfaisante, il n'en reste pas moins que le langage oral est très souvent perturbé ainsi d'ailleurs que le langage écrit.

b- Les retards mentaux ou retards de développement.

À l'instar de l'autisme, ils se manifestent par des capacités linguistiques pro¬portionnelles à l'importance du déficit intellectuel. Un retard mental profond ne permet pas l'accès au langage ni dans l'expression ni dans la compréhension. Par contre, un retard mental léger laisse un accès très satisfaisant au langage oral qui peut ne pas paraître perturbé dans l'usage courant. Dans ce cas, l'enfant est capable également d'acquérir un niveau minimal de langage écrit.

c- Les déficits auditifs.
Ils doivent être systématiquement recherchés face à un retard de parole et de langage, Si un enfant n'entend pas ou entend mal, il faut s'attendre à ce qu'il lui soit difficile voire impossible d'apprendre correctement à parler. Certains signes alertent en ce sens: pas ou peu de réactions aux appels, augmentation du son de la télévision, antécédents d'otites ou de rhumes à répétition, enfant parlant en criant par exemple. La vérification de la bonne qualité de l'audition est une attitude systématique face à un trouble de la parole et du langage.

2- Les troubles spécifiques du langage.

a- Les retards simples de la parole et du langage.
Ces manifestations représentent de fréquents motifs de consultation dans la tranche d'âge trois cinq ans. L'enfant peut mal prononcer certains mots (retard simple de parole) en obéissant à des processus de facilitation, d'omission, de confusion de certains sons. La persistance au-delà de cinq ans de ces phénomènes qui sont normaux lors de la mise en place du langage doit conduire à une consultation spécialisée.
L'enfant peut avoir un langage mal construit au vocabulaire pauvre (retard simple de langage). Les premières phrases apparaissent tardivement (au-delà de trois ans) et sont suivies de la persistance d'un « parler bébé» : agrammatisme, omission de mots, vocabulaire pauvre. La compréhension est en général bonne. Par ailleurs, le développement de l'enfant est harmonieux et les capacités intellectuelles ne sont pas altérées. Les tests d'intelligence montrent une différence entre le quotient intellectuel verbal et le quotient intellectuel performance. Le premier est chuté puisque les capacités langagières sont altérées alors que le quotient intellectuel performance est similaire à celui d'une population témoin.

b- Le bégaiement.
Ce n'est pas à proprement parler un trouble du langage. Il est considéré comme un trouble du débit élocutoire, plus fréquent chez les garçons que chez les filles.
On distingue:
- le bégaiement tonique au cours duquel le sujet n'arrive pas à émettre un son.
- le bégaiement clonique qui est la répétition d'une même syllabe.
Le bégaiement peut être plus ou moins intense selon l'état émotionnel du sujet. Les capacités intellectuelles des bègues sont identiques à celles des non bègues. Lors du développement du langage, l'enfant peut donner l'impression de bégayer, car il cherche à exprimer sa pensée sans disposer encore de tous les outils langagiers. Il ne faut pas s'inquiéter de celte phase usuelle du développe¬ment du langage, Je plus souvent transitoire.

c- Les dysphasies.
Il s'agit de troubles graves du développement du langage d'origine inconnue.
Il en existe plusieurs formes cliniques. Elles ont toutes pour point commun une altération très importante du langage oral qui rend l'enfant incompréhensible ou qui au contraire l'empêche de bien comprendre les messages verbaux. Bien que les dysphasies s'apparentent aux aphasies de l'adulte dont les origines sont par contre souvent bien identifiées (séquelles d'une lésion du cerveau, d'un accident vasculaire cérébral par exemple), elles s'en différencient par l'absence d'anomalies organiques connues ou repérables. L'étude de ces troubles graves du langage est assez récente et il faut s'attendre à de nouveaux travaux dans l'avenir.
Les dysphasies correspondent à un déficit durable des performances verbales, significatif en regard des normes établies pour l'age. Elles ne sont pas dues à un déficit auditif, à une malformation dés organes phonatoires, à une insuffisance, intellectuelle, à une lésion cérébrale acquise au cours de l'enfance, a un trouble envahissant du développement ou à une carence grave affective ou éducative.
Les performances verbales sont altérées de manière variable selon les différents syndromes dysphasiques actuellement décrits (syndrome phonologique syntaxique, dysphasie kinesthésique afférente, dysphasie réceptive, dysphasie mnésique, dysphasie sémantique pragmatique).
Selon les formes cliniques :
- L'enfant peut parfaitement comprendre ce qu'on lui dit mais s'exprimer de manière plus pu moins inintelligible: il comprend mieux qu'il ne s'exprime, ou bien avoir des troubles de l'expression bien moins sévères que les troubles de la compréhension : il s'exprime mieux qu'il ne comprend.
- Parfois, le trouble dysphasique se manifeste essentiellement par une difficulté à trouver le terme approprié au message que le sujet souhaite émettre (man¬que du mot).
- Enfin l'enfant peut recourir â des formules assez plaquées qui en situation usuelle donnent l'impression d'un langage satisfaisant mais qui s'avèrent inefficaces lorsqu'il faut s'exprimer en affinant sa pensée.
L'enfant pourra commenter un film, un panorama en disant toujours: « Ah, ça c'est beau! » mais sans pouvoir développer les critères qui lui permettent de porter cette appréciation (ce syndrome dysphasique a été judicieusement dénommé: (cocktail party syndrome).

Pistes thérapeutiques.

La démarche thérapeutique face à un trouble du langage va évidemment varier en fonction des caractéristiques de chaque trouble.

1- La période d'évaluation.
Elle peut s'étendre sur des mois, voire plusieurs années. Plus l'enfant est jeune, âgé de deux, trois ans par exemple, plus il est difficile d'apprécier en finesse le langage oral dans un moment où il est en cours d'installation. En outre, il n'est pas rare qu'un enfant ne parle pas ou très peu vers trois ans et qu'à l'issue de la première année de maternelle, le retard soit comblé.

2- Les examens ou avis complémentaires.

Les plus fréquents sont les suivants:
- Une consultation spécialisée oto-rhino-laryngologie pour éliminer un défi¬cit auditif avec des examens audio métriques. En particulier en cas d'antécédents d'épisodes infectieux ORA (otites, rhinopharyngites, angines, etc.).

- Un bilan psychologique afin d'apprécier le niveau de développement et les performances intellectuelles de l'enfant.

- Un bilan orthophonique bien évidemment.
En ce qui concerne ce dernier, il est parfois difficile à mener ou peu informative avant l'âge de quatre ans. Il est en outre rarement efficace et peu réalisable d'entreprendre une rééducation orthophonique avant la cinquième année.

3- Une rééducation orthophonique.
Quelle que soit la cause du trouble du langage, elle sera souvent menée à un moment donné de l'évolution de l'enfant mais pas toujours aussi précocement que le souhaiteraient de nombreux parents (ou les enseignants). En effet, même si une rééducation orthophonique parait s'imposer face aux difficultés de langage, il faut parlais différer son instauration et attendre le moment opportun pour la débuter.
IL en est ainsi au cours des syndromes autistiques où d'autres priorités se dessi¬nent avant la prise en charge orthophonique. Dans d'autres cas, l'enfant et même les parents peuvent s'y opposer systématiquement. Il faut ainsi parfois « travailler» une rééducation orthophonique avant de l'instaurer.
Lorsque l'enfant n'est pas prêt à une démarche individuelle, en particulier s'il est trop jeune, la participation à des groupes de langage à petits effectifs est bien souvent très profitable et bien acceptée. Ce type de prise en charge est plus aisément mené dans le secteur public.

4- Des adaptations de la scolarité de l'enfant.
Elles seront nécessaires en fonction de la graviter du handicap et des caracté¬ristiques du trouble. Les pathologies du langage entraînent bien souvent des difficultés scolaires. En particulier, les syndromes dysphasiques demanderont un échange important entre les parents, l'école et les soignants afin de bien expli¬quer la nature du trouble de l'enfant.

5- L'information parentale.
Une bonne connaissance du problème de langage, la participation à certaines séances de rééducation orthophonique permettront aux parents de trouver des moyens de s'ajuster à la spécificité du langage de leur enfant. Selon l'importance des troubles, la rééducation orthophonique peut s'étendre sur de très nombreuses années, avec parfois des périodes d'interruption afin de laisser «souffler» l'enfant. Toutefois, les retards simples de parole peuvent être résolus par quelques séances d'orthophonie. Les retards de langage peuvent nécessiter une à deux années de rééducation.
6- Une démarche psychothérapeutique
Elle peut être proposée face à certains troubles du langage. La démarche psychothérapeutique individuelle doit passer par des modalités relationnelles autres que l'exclusivité du langage oral puisque celui-ci est pénible pour l'en¬fant. Il peut également ressentir le fait de parler comme un danger dont il cherche à se protéger en l'évitant.

Trouble du langage écrit

Situation 1. (Elisabeth, six ans)
Une mère particulièrement inquiète formule une demande de rendez-vous en urgence deux jours de septembre pour sa fille de six ans qui vient juste d'entrer au CP. Madame E. a été immédiatement alertée par l'institutrice qui conseille qu'Élisabeth consulte le plus rapidement possible une orthophoniste car il serait très probable que sa toute nouvelle élève soit dyslexique. La scolarité en maternelle s'est très bien déroulée. Élisabeth en fin de grande section savait (et sait toujours} écrire son prénom, reconnaître quelques mots usuels (maman, papa} et toutes les lettres.

Situation 2 (Julie neuf ans)
Le marcher les vandeur mavars poges les marchandissent sur les jertalage ou chantons l'audeur des fleurs. Les ménagère à gerte des poisson frets, des fruits d'orer et bares, des les gumes vert du a vu les annimauts : les volais dodus, les lapin qui ronge des chant et des carotte.
Une a jeter dis:
- conpien vlas se melons?
- ils le couter iserre cinqan huis franc. Ils muriron vite, je jerver ici serdé à cinquan
- non
- vouq serte dis visile.

Situation 3. (Quantin treize ans)
Le marcher Les cliante soupsoneuse sinforrne des prix cont n a pas afiché, qu'un agend est menacé de cofisquer une voiture tout entiére et d'infliger une amande excptionelle. La marchade des carte seson qui plit des journeau pour envlopé ces danré les leurs indique de façon eroné. Plus tard le marché fini seul traine des debris sur l'assfalte.

Situation 4. (Maxime neufs ans et demi)
Un jour un grarçon qui sépeler pole dever partir en voyage mais il nété jamer parti en voyage mes il dever partir durgenx. Ce soir la il ragarda les information il vi que un avion sete ecrasse, un bateau bule deux de braise son ert, et trop axide sur es rote. il se dis ou la la par quel moillin de trenspor je vir sortir? A pré se vir tonbe il ala da un otele. Le landem matin il se ni en rote il vi que il ouva comme prvu il se di chiqu je vai achete un voitur a til voyage.

Commentaire clinique.

Généralité.
Les difficultés d'acquisition de la lecture et de l'écriture représentent un fait éminemment sensible pour les enfants concernes et leurs parents. Les débats
Publics concernant l'illettrisme, l'analphabétisme, l'enseignement de la lecture et de l'écriture (les fameuses méthodes globales, semi-globales, analytiques...), ¬les réformes de l'orthographe, le niveau qui baisse, etc. sont toujours empreints de passions et de tourments.

Définitions.
les mots «dyslexie» et «dysorthographie» sont composés de l'élément « dys », souvent utilisé dans les termes médicaux et dérivé du grec «dus» signi¬fiant «difficulté, mauvais état ».
La dyslexie est décrite à la fin du X1X siècle, au moment où de plus en plus d'enfants sont, scolarisé, et se trouvent confrontés à l'apprentissage de la lecture.

Le terme de dyslexie est proposé par Hinshelwood en 1917, la dyslexie se définit comme un trouble de la capacité à lire en l'absence de tout déficit intel¬lectuel ou sensoriel: l'enfant est intelligent, il voit et entend bien.
La dysorthographie est un trouble dans l'acquisition et la maîtrise des règles orthographiques et grammaticales en l'absence de déficit intellectuel ou sensoriel.

La dyslexie dysorthographie. ¬
Les deux troubles, la dyslexie et la dysorthographie, regroupés sous l'abréviation usuelle Dl-DO, sont souvent associés et concernent 5 à 15 % des enfants selon les étude" le diagnostic est évoqué vers la fin du CP ou plus souvent au cours du CE1.
Il faut en effet attendre qu'une phase suffisante d'apprentissage du langage écrit ait été instaurée pour cerner précisément les difficultés de l'enfant.
La dyslexie, se caractérise par des confusions de graphèmes dont la sonorité ou la forme sont proches (a-an, s.ch, p.q, d-b), par des inversions (or-ro), des omissions (arbre-arbe), des additions (lecture de mots qui ne sont pas dans le texte) ou des substitutions (un mot est lu pour un autre avec une contiguïté de sens, par exemple chien est lu à la place de chat). Le découpage et le rythme des phrases sont souvent mal saisis. La compréhension du texte lu (pourt¬ant mal déchiffré) est meilleure qu'on ne pourrait le croire à l'audition de 'enfant. Toutefois, l'enfant ne possède pas une compréhension fine de ce qu'il lit. On retrouve dans la dysorthographie des fautes écrites similaires à celles observées dans la dyslexie. Les exemples de dictées données dans les situations cliniques illustrent les difficultés rencontrées par les enfants dyslexiques dysorthographiques.
De nombreuses caractéristiques retrouvées dans ces deux troubles se remarquent dans les phases, d'acquisition du langage écrit. L'intensité, la persistance des fautes, l'incapacité pour l'enfant à se corriger vont alerter les enseignants et L'entourage familial et orienter vers un diagnostic de dyslexie dysorthographie. Bien entendu, l'âge venant. Les exigences scolaires augmentant Et en fonction de l'intensité du trouble (qui peut être de gravité extrêmement variable), l'enfant va se trouver de plus en plus en difficulté et un retentissement psychologique peut survenir. Face â l'échec, l'élève qui ne comprend pas pour quelles: raisons il doit fournir plus d'efforts que ses pairs pour apprendre il lire et à écrire, risque de désinvestir la scolarité, de prendre une position de repli, de refus de toute tâche scolaire ou au contraire d'investir les activités où l'écrit est moins valorisé. Il peut se montrer rêveur, inattentif, distrait ou s'engager dans des conduites d'opposition aussi bien en milieu Scolaire (qui ne lui est pas favorable} qu'à la maison, si ses parents engagent une épreuve de force pour le faire travailler encore davantage sans avoir encore pris la mesure du handicap que représente une dyslexie dysorthographie non diagnostiquée.
Le trouble reste encore largement méconnu et incompris. Il est même surprenant de ne pas voir davantage d'orthophoniste dans le, débat médiatique sur l'apprentissage de l'écrit alors que paradoxalement, tant d'enfants suivent de rééducation, orthophonique.
On ne connaît pas la cause de ce trouble pour lequel on retrouve souvent des antécédents de retard de langage. Mais a la lecture des textes reproduits ci¬-dessus. On voit l'importance des difficultés de ces enfants qui sont réelles et intenses. Ces exemples peuvent permettre de relativiser certaines exigences parentales excessives par rapport à l'orthographe.

La dyscalculie
Enfin, il convient de préciser qu'il existe également des troubles d'apprentissages du calcul: la dyscalculie. Des approches rééducatives existent, similaires à celles utilisée pour traiter la dyslexie dysorthographie et sont également menées par des orthophonistes spécialisés dans ce domaine.

Pistes thérapeutiques.

Le diagnostic.
Il repose sur l'examen clinique et para clinique de l'enfant. Il est nécessaire d'éliminer un trouble intellectuel ou sensoriel (ophtalmologique, auditif). La rigueur voudrait qu'un bilan psychologique permette de préciser 'es capacités intellectuelles de l'enfant afin d'éliminer tout déficit cognitif.
La confirmation du diagnostic, déjà suspectée en faisant lire l'enfant ou en consultant ses cahiers de classe (dictée) est faite au cours d'un bilan orthophonique prescrit par un médecin (le plus souvent généraliste, pédiatre ou pédopsychiatre). En fonction du moment où celui-ci est demandé et selon l'intensité du trouble, le diagnostic est plus ou moins évident. il faudra, en cas de doute, une observation plus approfondie qui se mène tout au long de la rééducation orthophonique, ponctuée de bilans dès que nécessaire pour confirmer le diagnostic.

La rééducation orthophonique.
Elle est en général indiquée au rythme de deux séances par semaine, parfois trois, si l'intensité des troubles est importante et que la motivation de l'enfant et des parents est suffisamment forte. La rééducation prescrite par le médecin au vu du bilan orthophonique s'étend sur une durée variable, environ un an ou deux, selon 1a gravité de la dyslexie dysorthographie.
Dans les cas graves, la rééducation peut s'étendre Sur de nombreuses années si l'enfant ne se démotive pas. Il peut être utile, et même parfois indispensable, que la rééducation orthophonique (au moins certaines séances) se déroule sur le temps scolaire afin de permettre à un enfant déjà en difficultés et devant faire plus d'efforts que ses pairs de ne pas se voir amputer de manière trop importante de son temps de loisir. Empiéter sur le temps scolaire pour mener la rééducation orthophonique est parfois difficilement accepté par les parents ou les enseignants. Faire admettre cette idée nécessite souvent de longues discussions et un temps thérapeutique notable.
Les soignants doivent avoir bien informé les parents du type de soins engagés et de leur utilité, ce qui leur permettra de mieux communiquer avec les ensei¬gnants. Si l'instituteur est réticent à voir partir l'enfant pendant le temps scolaire, il peut être utile de s'ouvrir du problème avec le directeur de l'établisse¬ment et éventuellement avec le (la) psychologue scolaire. Parfois, l'orthopho¬niste se met en relation avec l'enseignant et lui expose l'utilité des soins. Enfin, dans certaines situations, en particulier pour les enfants admis en classe d'inté¬gration scolaire, un projet individuel d'intégration est élaboré et permet de préciser l'emploi du temps de l'enfant et les diverses modalités de soutien et de soins envisagés pour lui.
Certains jeunes patients, devenus adultes, pourront garder une lecture el une orthographe laborieuses en dépit d'une rééducation orthophonique bien mentie.


Psychothérapie de soutien.
Elle peut s'avérer nécessaire en cas de difficultés psychologiques associées: (désinvestissement scolaire, dévalorisation, tristesse, réactions anxieuses en relation avec l'école, irritabilité, etc.). Elle précède parfois la rééducation orthophonique si l'enfant refuse celle-ci ou si les difficultés psychologiques semblent prendre le dessus sur le trouble du langage écrit.

Considérations générales.
Il est inutile de faire une fixation sur la méthode d'apprentissage de la lecture employée par l'enseignant, en particulier la méthode globale, car la dyslexie dysorthographie est un trouble indépendant de la manière dont la lecture est enseignée. Dans tous les cas, il convient de bien expliquer le trouble et la gène qu'il provoque, Il parait utile de penser la dyslexie dysorthographie comme une disposition particulière face a l'apprentissage de l'écrit, plutôt assez répandue (10 % des enfants) auparavant. De nombreux adultes avaient une vie socioprofessionnelle tout à fait adaptée et qui ne nécessitait pas de savoir obligatoirement lire et écrire.
Depuis Jules Ferry, l'enseignement est obligatoire et repose essentiellement sur la lecture et l'écriture. La description de la dyslexie dysorthographie s'est faite au moment de la scolarisation généralisée du début de ce siècle. Notre société valorise tout particulièrement le langage écrit, mais il reste à se demander pourquoi les fautes d'orthographe soulèvent plus d'inquiétudes que les erreurs de calcul est-ce parce que l'erreur, souvent qualifiée d'humaine, est tolérable tandis que la faute renvoie a la culpabilité, sentiment torturant, tortueux, source d'une sourde inquiétude? Que de «devoirs» (tache à effectuer ou obligation morale) attendent l'enfant au tournant. Il ne manquera pas de rencontrer nombre d'adultes pour lui faire la « leçon» sur sa manière d'écrire et de lire... Heureusement, les programmes informatiques de dictée vocale et les correcteurs orthographiques et grammaticaux pointent leur nez, et permettent d'entrevoir qu'un siècle de cauchemars pour de nombreux enfants et adultes dysorthographiques est en train de s'achever et pourrait laisser la place a une nouvelle manière d'aborder l'écrit.